Public authority or institution name … … … … … … … … … … … … … … … … …
Sediul/Adresa ……………………………………………..
Mr. President,
Subsemnatul …………………………………………, domiciliat în ………………………………… … … … … … … … … … … … …. Please help me to give me/… … … … … … … … … … … … … … … … …
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
Adaug că ………………………………………………………………………………………………………..
Dată Semnătură