Denumirea autorităţii sau instituţiei publice ………………………………………..
Sediul/Adresa ……………………………………………..
Domnule Preşedinte,
Subsemnatul …………………………………………, domiciliat în ………………………………… ………………………………., Vă rog să mă ajutați să /să îmi comunicați ………………………………………..
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Adaug că ………………………………………………………………………………………………………..
Dată Semnătură